参保人董某某存在第三方责任违规报销医保基金典型案例

日期：2026年05月14日作者：来源：点击：[]

2025年6月4日，参保人董某某骑行的二轮摩托车与被告（王某某）驾驶的小型汽车相撞，致使参保人董某某受伤。受伤后董某某先后到南华县中医医院、楚雄州中医医院进行救治。就诊过程中参保人董某某及其家属向医生隐瞒了系车祸伤且存在第三方责任的实情，并违规报销医保统筹基金共计13200.13元。

经南华县医疗保障局调查核实，董某某上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围：应当由第三人负担。”县医保局对董某某的违法行为进行了约谈，追回其违规报销的医保统筹基金13200.13元，并按有关规定将案件线索移送公安部门。